附录一 乙型肝炎病例个案调查表
调查单位 编号 □□□□□□□□□□□□
一、患者情况l、患者姓名： 户主姓名：
家庭住址：
2、患者性别： （1）男 (2)女 □
3、患者年龄： 岁 □□
4、与户主关系：（1）户主 (2)父子（女） (3) 母子（女） (4)兄弟姐抹 (5)其他 □
5、乙肝疫苗接种史：(0)无 （1）有 (2)不详 □
6、乙肝疫苗接种时间： 第1针 年 月 □□□□□□
第2针 年 月 □□□□□□
第3针 年 月 □□□□□□
7、初次发病时间： 年 月 日 □□□□□□
8、首次就诊时间： 年 月 日 □□□□□□
9、本次就诊单位：（1）省级 (2)地(区)级 (3)县级 (4)乡级 （5）村级 □
10、诊断依据：症状体征：(0)无 （1）有 □
肝功能：(0)正常 （1）异常 IU/L （3）未做 □
乙肝病毒感染标志：（1）HBsAg阳性 (2)HBeAg阳性
(3)抗－HBc阳性 （4）未检测 □□□
11、本次发病前是否是乙肝病毒携带者 (0)是 （1）不是 (2)不详 □
以下项目仅调查既往无乙肝病史、初次发病的乙肝病人。
二、有关因素调查
（一）接受医疗服务情况 (发病前1个月至半年内)1、发病前半年是否患过其它疾病 (0)无 （1）有 □ 如患过其它疾病，记录病名
2、住 院： (0)无 （1）有 □ 住院时间： 年 月 日 □□□□□□
出院时间： 年 月 日 □□□□□□
医疗单位：（1）省级 (2)地(区)级 (3)县级 (4)乡级 □
住院科室：（1）内科 (2)外科 (3)妇产科 (4)小儿科 (5)传染科 (6)其它 □
3、手 术 (0)无 （1）有 □
何种手术：
手术时间： 年 月 日 □□□□□□
手术单位：（1）省级 (2)地(区)级 (3)县级 (4)乡级 □
4、受血史 (0)无 （1）有 □
受血次数： 次 □□
累计受血量： 毫升
受血起止时间： 年 月 日至 年 月 日
医疗单位： （1）省级 (2)地(区)级 (3)县级 (4)乡级 □
5、献血史：(0)无 （1）有 □
献血次数： 次 □
献血单位：
献血类型：（1）献全血 (2)献血浆 (3)两者均献 □
6、静脉输液： (0)无 （1）有 □
医疗单位：（1）省级 (2)地(区)级 (3)县级
(4)乡级 (5)村（个体） □
7、针灸治疗： (0)无 （1）有 □
医疗单位：（1）省级 (2)地(区)级 (3)县级
(4)乡级 (5)村（个体） □
8、肌肉、静脉注射： (0)无 （1）有 □
一次性注射器：（1）是 (2)否 (3)不详 □
一人一针一管：（1）是 (2)否 (3)不详 □
医疗单位：（1）省级 (2)地(区)级 (3)县级
(4)乡级 (5)村（个体） □
9、预防接种： (0)无 （1）有 □
一次性注射器：（1）是 (2)否 (3)不详 □
一人一针一管：（1）是 (2)否 (3)不详 □
接种单位：（1）省级 (2)地(区)级 (3)县级 (4)乡级 (5)村(个体) □
10、拔 牙： (0)无 （1）有 □
拔牙次数： 次 □□
拔牙时间： 年 月 日 □□□□□□
拔牙单位：（1）省级 (2)地(区)级 (3)县级 (4)乡级 (5)村(个体) □（二）家庭接触情况
1、 家庭内乙肝病人或乙肝病毒携带者：(0)无 （1）有 (2)不详 □
与患者关系 （1）父子（女） (2)母子（女） (3)兄弟姐妹 (4)其它 □
2、共用牙刷： (0)无 （1）有 □
3、共用刷牙杯： (0)无 （1）有 □
4、家庭成员中痔疮患者： (0)无 （1）有 □
5、月经血污染物品： (0)无 （1）有 □
调查者
调查日期 年 月 日
附录二 新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡
（接生单位存根）
一、家庭情况
父亲姓名 母亲姓名 母亲HBsAg（阳性，阴性，未查）
家庭地址 县（市、区） 乡（镇、街道） 村（居委会） 组（路、弄） 号 室 联系电话：
二、儿童情况
姓名 性别（男，女） 出生日期 年 月 日 时
体重 kg 父亲HBsAg（阳性，阴性，未查）
三、新生儿疫苗接种情况
第1针乙肝疫苗：接种日期 年 月 日 时 接种剂量 ug
疫苗生产单位 疫苗批号 接种者（签字）
卡介苗：接种日期 年 月 日 时 接种剂量 ml
疫苗生产单位 疫苗批号 接种者（签字）
接生单位（盖章）
转卡日期 年 月 日
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新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡
（报送新生儿居住所在地的接种单位）
一、家庭情况
父亲姓名 母亲姓名 母亲HBsAg（阳性，阴性，未查）
家庭地址 县（市、区） 乡（镇、街道） 村（居委会） 组（路、弄） 号 室 联系电话：
二、儿童情况
姓名 性别（男，女） 出生日期 年 月 日 时
体重 kg 父亲HBsAg（阳性，阴性，未查）
三、新生儿出生疫苗接种情况
第1针乙肝疫苗：接种日期 年 月 日 时 接种剂量 ug
疫苗生产单位 疫苗批号 接种者（签字）
卡介苗：接种日期 年 月 日 时 接种剂量 ml
疫苗生产单位 疫苗批号 接种者（签字）
接生单位（盖章） 转卡日期 年 月 日 收卡单位（盖章） 收卡日期 年 月 日 | 
发表于 2005-6-18 12:45
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