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我们用的这个不知可不可以.

预防接种告知书

(第二联 儿童监护人留存)

儿童姓名： 家庭地址：

计划免疫是按照规定的免疫程序进行预防接种,它是预防传染病最经济、最有效、最方便的手段，也是保护儿童，增强儿童抵抗传染病能力的一项重要措施。国家以法律的形式明确规定对儿童实行有计划的预防接种制度，中华人民共和国境内的任何人均应按照有关规定接受预防接种。

接种疫苗	接种年龄	禁忌症	接种反应及处理
卡介苗	出生24 小时内	低体重儿、结核病、急性传染病、肾炎、心脏病、皮肤病患者	接种后两周左右局部出现红肿浸润，随后化脓成溃疡，可用1%龙胆紫涂抹，如软化成溃疡，可用灭菌注射器抽脓
乙肝疫苗	0、1、6个月	发热、肝炎、急性或慢性严重疾病者及对酵母成分过敏者	偶有低热、注射局部红肿，一般于24小时内自行消失
脊灰疫苗	2、3、4月、4岁	免疫缺陷和使用免疫抑制剂者禁服；对牛乳过敏者慎服；发热、患急性传染病、腹泻（每日超过4次）暂缓服用	脊灰疫苗一般无接种反应，仅极少数婴幼儿发生一过性腹泻，可自愈
百白破疫苗	3、4、5、18个月	癫痫、神经疾患及抽风者、过敏史者禁用；发热、患有其它严重疾病者缓种	个别儿童局部可能出现红肿、疼痛、低热、过敏等症状体征，1~2天内消失。本品也含有吸附剂，可造成局部硬结，经热敷处理，1~2个月内硬结吸收消失
麻疹疫苗	8、18个月、4岁、7岁	发热者缓种；患有严重疾病、免疫缺陷病，以及有严重过敏史者不得接种	注射麻疹疫苗一般无局部反应，少数人6~10天可能发生一过性低热、散发皮疹和卡他症状，持续不超过2天
HIB疫苗	2个月以上	发热及其他急性感染者暂缓接种；有严重过敏史者不得接种	偶见发热、应急性增强或哭闹1~2天缓解，偶见局部红肿，可涂肤轻松软膏热敷
轮状病毒口服疫苗	3个月以上	发热、急性传染病者缓种，其它严重疾病者、免疫缺陷者禁种	一般无不良反应，偶有低热、呕吐、腹泻等轻微反应，多为一过性，一般无需特殊处理，必要时可对症治疗
流脑疫苗	6个月以上	癫痫、癔病、脑部疾患、抽搐等既往史和过敏史者禁用；心、肾等严重疾病者、急性传染病者禁用；发热者缓种	注射后一般反应轻微，少数人在接种后6~8小时有短暂低热，局部红晕，有压痛感，多在24小时后逐渐消失
流感疫苗	6个月以上	过敏体质，尤其是鸡蛋蛋白过敏者禁用；发热和急性感染者缓种	个别人有低热、局部红肿，一般1~2可自行缓解
乙脑疫苗	8个月以上	中耳炎、发热、急性传染病，心、肾、肝脏疾病者缓种，神经系统疾病以及过敏史和抽风史者禁用。免疫缺陷者禁用	注射后一般无无反应，少数人局部红肿，偶有发热和过敏性皮疹，1~2天后消失
风疹疫苗	8个月以上	发热者缓种；过敏体质、患严重疾病者不能接种；已妊娠以及怀孕前3个月妇女严禁接种	注射后一般无局部反应，个别人可能有一过性发热及轻微皮疹，一般不超过2天即自行缓解
腮腺炎疫苗	8个月以上	发热者、急慢性感染缓种；过敏体质、免疫缺陷、严重疾病、孕妇等忌种	一般无局部反应，少数人在6~10天后可能发生一过性低热、散在皮疹和卡他症状，持续不超过2天，必要时可对症治疗
甲肝疫苗	1岁以上	发热、急性感染者缓种；其他严重疾病、过敏体质者、免疫缺陷严禁接种	注射疫苗后少数可能出现局部疼痛、红肿，一般在72小时内自行缓解。偶有皮疹出现，不需特殊处理，必要时可对症治疗
水痘疫苗	1岁以上	严重疾病史、过敏史、免疫缺陷病、孕妇禁用；发热者缓用	个别人在接种后第6~18天可在短暂的一过性发热或轻微皮疹，一般可自行消退，必要时对症治疗
23价肺炎	2岁以上	严重过敏史者、怀孕期、哺乳期妇女严禁接种；发热、急性感染缓种；慢性病活动期需待病情稳定后方可接种	偶有发热，注射部位疼痛、红肿及硬结，一般都很轻微，且为一过性，可自行消退

各位家长：为了您的孩子身体健康，请按照预防接种通知单或预约时间，携带接种证，及时到指定地点给您的孩子预防接种，并在每次接种前主动提供孩子健康状况、过敏史等情况，完成接种后，请您带孩子在接种处休息15—30分钟再离开。在发生接种反应时及时与接种单位联系（电话：5362273）

预防接种基本程序

月龄	接种疫苗	预防疾病	备注	收费标准
出生时	卡介苗、乙肝①	肺结核、乙肝	一类疫苗
满1月	乙肝②	乙肝	一类疫苗
满2月	脊灰糖丸①、	脊髓灰质炎、HIB类疾病： 脑膜炎、肺炎、败血症等	一类疫苗
	HIB①		二类疫苗	160元
满3月	脊灰糖丸②、 百白破①	脊髓灰质炎、 百日咳、白喉、破伤风	一类疫苗
满4月	脊灰糖丸③、百白破②	同上	一类疫苗
满5月	百白破③	百日咳、白喉、破伤风、 轮状病毒引起的腹泻	一类疫苗
	轮状病毒苗		二类疫苗	148元
满6月	乙肝③	乙肝	一类疫苗
	流感	流感		80元
满7月	HIB②	HIB类疾病		160元
满8月 —12月	麻疹	麻疹	一类疫苗
	乙脑	乙脑		30元
	流脑(A群)	A型流脑		5元
	腮腺炎苗	腮腺炎		15元
	风疹	风疹		19元
满12月	甲肝	甲型肝炎		30元
	水痘	水痘		160元
满18月	麻疹、风疹（加强）			30元
	百白破（加强）		一类疫苗
2 岁	乙肝（加强）			26元
	甲肝（加强）精			90元
	A+C流脑	A+C群流脑		22元
4岁	乙脑（加强）			30元
说 明	本表内的一类疫苗接种程序为国家规定的计划免疫程序,并且免费；其他程序为参考有关规定及疫苗使用说明而定,并需被接种方自己承担相关费用。

预防接种告知书

(第一联 接种单位留存)

儿童姓名： 性别 家庭地址： 出生 年 月 日 父母姓名

计划免疫是按照规定的免疫程序进行预防接种,它是预防传染病最经济、最有效、最方便的手段，也是保护儿童，增强儿童抵抗传染病能力的一项重要措施。国家以法律的形式明确规定对儿童实行有计划的预防接种制度，中华人民共和国境内的任何人均应按照有关规定接受预防接种。

接种疫苗	接种年龄	禁忌症	接种反应及处理
卡介苗	出生24 小时内	低体重儿、结核病、急性传染病、肾炎、心脏病、皮肤病患者	接种后两周左右局部出现红肿浸润，随后化脓成溃疡，可用1%龙胆紫涂抹，如软化成溃疡，可用灭菌注射器抽脓
乙肝疫苗	0、1、6个月	发热、肝炎、急性或慢性严重疾病者及对酵母成分过敏者	偶有低热、注射局部红肿，一般于24小时内自行消失
脊灰疫苗	2、3、4月、4岁	免疫缺陷和使用免疫抑制剂者禁服；对牛乳过敏者慎服；发热、患急性传染病、腹泻（每日超过4次）暂缓服用	脊灰疫苗一般无接种反应，仅极少数婴幼儿发生一过性腹泻，可自愈
百白破疫苗	3、4、5、18个月	癫痫、神经疾患及抽风者、过敏史者禁用；发热、患有其它严重疾病者缓种	个别儿童局部可能出现红肿、疼痛、低热、过敏等症状体征，1~2天内消失。本品也含有吸附剂，可造成局部硬结，经热敷处理，1~2个月内硬结吸收消失
麻疹疫苗	8、18个月、4岁、7岁	发热者缓种；患有严重疾病、免疫缺陷病，以及有严重过敏史者不得接种	注射麻疹疫苗一般无局部反应，少数人6~10天可能发生一过性低热、散发皮疹和卡他症状，持续不超过2天
HIB疫苗	2个月以上	发热及其他急性感染者暂缓接种；有严重过敏史者不得接种	偶见发热、应急性增强或哭闹1~2天缓解，偶见局部红肿，可涂肤轻松软膏热敷
轮状病毒口服疫苗	3个月以上	发热、急性传染病者缓种，其它严重疾病者、免疫缺陷者禁种	一般无不良反应，偶有低热、呕吐、腹泻等轻微反应，多为一过性，一般无需特殊处理，必要时可对症治疗
流脑疫苗	6个月以上	癫痫、癔病、脑部疾患、抽搐等既往史和过敏史者禁用；心、肾等严重疾病者、急性传染病者禁用；发热者缓种	注射后一般反应轻微，少数人在接种后6~8小时有短暂低热，局部红晕，有压痛感，多在24小时后逐渐消失
流感疫苗	6个月以上	过敏体质，尤其是鸡蛋蛋白过敏者禁用；发热和急性感染者缓种	个别人有低热、局部红肿，一般1~2可自行缓解
乙脑疫苗	8个月以上	中耳炎、发热、急性传染病，心、肾、肝脏疾病者缓种，神经系统疾病以及过敏史和抽风史者禁用。免疫缺陷者禁用	注射后一般无无反应，少数人局部红肿，偶有发热和过敏性皮疹，1~2天后消失
风疹疫苗	8个月以上	发热者缓种；过敏体质、患严重疾病者不能接种；已妊娠以及怀孕前3个月妇女严禁接种	注射后一般无局部反应，个别人可能有一过性发热及轻微皮疹，一般不超过2天即自行缓解
腮腺炎疫苗	8个月以上	发热者、急慢性感染缓种；过敏体质、免疫缺陷、严重疾病、孕妇等忌种	一般无局部反应，少数人在6~10天后可能发生一过性低热、散在皮疹和卡他症状，持续不超过2天，必要时可对症治疗
甲肝疫苗	1岁以上	发热、急性感染者缓种；其他严重疾病、过敏体质者、免疫缺陷严禁接种	注射疫苗后少数可能出现局部疼痛、红肿，一般在72小时内自行缓解。偶有皮疹出现，不需特殊处理，必要时可对症治疗
水痘疫苗	1岁以上	严重疾病史、过敏史、免疫缺陷病、孕妇禁用；发热者缓用	个别人在接种后第6~18天可在短暂的一过性发热或轻微皮疹，一般可自行消退，必要时对症治疗
23价肺炎	2岁以上	严重过敏史者、怀孕期、哺乳期妇女严禁接种；发热、急性感染缓种；慢性病活动期需待病情稳定后方可接种	偶有发热，注射部位疼痛、红肿及硬结，一般都很轻微，且为一过性，可自行消退

各位家长：为了您的孩子身体健康，请按照预防接种通知单或预约时间，携带接种证，及时到指定地点给您的孩子预防接种，并在每次接种前主动提供孩子健康状况、过敏史等情况，完成接种后，请您带孩子在接种处休息15—30分钟再离开。在发生接种反应时及时与接种单位联系（电话：5362273）

监护人签字：

年 月 日