核病项目病人现场访视记录单 督导时间:       年     月     日 督导地点:                                                           病人姓名:                     性别:男   女    年龄:           病人地址:                                                         首次治疗时间:                  治疗方案:2H3R3Z3E3 /4H3R3   2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3  其它                 服药方式:空腹晨服顿服、饭后服、分两次服、饭后分两次服      按时服药:有   无    是否漏服:有      次     无    漏服处理方式:24小时内补服、未补服 目前身体状况:                                                                                                                                                                     家属身体状况:                                                                          是否有副反应:有(表现为:                                     )     无 处理:                                                                                  预约查痰时间:①     年   月   日   ②    年   月    日   ③      年    月   日 是否按时查痰:是   否      已按时查痰    次             留痰方法是否正确:正确、不正确 痰处理:集中消毒  随地  焚烧 其他        病人尿液颜色与服药时间是否相符:相符   不相符         乡医访视次数:         次       治疗记录卡填划是否正确:正确、不正确 督导单位:                              督导人员签名:                                                                 督导人员签名:                                   病人签字:                                  |