[原创]年度饮食服务、公共卫生行业巡回监督检查记录表 公共卫生, 饮食, 年度, 行业, 监督

防柳男娜

年度饮食服务、公共卫生行业巡回监督检查记录表

单位：	单位：	单位：
经营项目：1、饮食服务；2、食品批发零售；3、公共卫生；4、其它	经营项目：1、饮食服务；2、食品批发零售；3、公共卫生；4、其它	经营项目：1、饮食服务；2、食品批发零售；3、公共卫生；4、其它
第一次检查 1、卫生情况（好、一般、差）；从业人员个人卫生（好、一般、差）；三防设施（有、无）；消毒设施（有、无）；餐具公用具洗涤设施（有、无）；熟食切配专用具（有、无）；清洁卫生（是、否）；蔬菜清洗专用池（盆）（有、无）；容量满足（是、否）；健康证（有、无）；卫生许可证（有、无）； 2、检查意见：A、办理健康证；B、办理卫生许可证；C、其它 3、监督员（检查员）： 4、陪同检查人员： 代表人（当事人）： 签名 年 月 日	第一次检查 1、卫生情况（好、一般、差）；从业人员个人卫生（好、一般、差）；三防设施（有、无）；消毒设施（有、无）；餐具公用具洗涤设施（有、无）；熟食切配专用具（有、无）；清洁卫生（是、否）；蔬菜清洗专用池（盆）（有、无）；容量满足（是、否）；健康证（有、无）；卫生许可证（有、无）； 2、检查意见：A、办理健康证；B、办理卫生许可证；C、其它 3、监督员（检查员）： 4、陪同检查人员： 代表人（当事人）： 签名 年 月 日	第一次检查 1、卫生情况（好、一般、差）；从业人员个人卫生（好、一般、差）；三防设施（有、无）；消毒设施（有、无）；餐具公用具洗涤设施（有、无）；熟食切配专用具（有、无）；清洁卫生（是、否）；蔬菜清洗专用池（盆）（有、无）；容量满足（是、否）；健康证（有、无）；卫生许可证（有、无）； 2、检查意见：A、办理健康证；B、办理卫生许可证；C、其它 3、监督员（检查员）： 4、陪同检查人员： 代表人（当事人）： 签名 年 月 日
第二次检查 1、卫生情况（好、一般、差）；从业人员个人卫生（好、一般、差）；三防设施（有、无）；消毒设施（有、无）；餐具公用具洗涤设施（有、无）；熟食切配专用具（有、无）；清洁卫生（是、否）；蔬菜清洗专用池（盆）（有、无）；容量满足（是、否）；健康证（有、无）；卫生许可证（有、无）； 2、检查意见：A、办理健康证；B、办理卫生许可证；C、其它 3、监督员（检查员）： 4、陪同检查人员： 代表人（当事人）： 签名 年 月 日	第二次检查 1、卫生情况（好、一般、差）；从业人员个人卫生（好、一般、差）；三防设施（有、无）；消毒设施（有、无）；餐具公用具洗涤设施（有、无）；熟食切配专用具（有、无）；清洁卫生（是、否）；蔬菜清洗专用池（盆）（有、无）；容量满足（是、否）；健康证（有、无）；卫生许可证（有、无）； 2、检查意见：A、办理健康证；B、办理卫生许可证；C、其它 3、监督员（检查员）： 4、陪同检查人员： 代表人（当事人）： 签名 年 月 日	第二次检查 1、卫生情况（好、一般、差）；从业人员个人卫生（好、一般、差）；三防设施（有、无）；消毒设施（有、无）；餐具公用具洗涤设施（有、无）；熟食切配专用具（有、无）；清洁卫生（是、否）；蔬菜清洗专用池（盆）（有、无）；容量满足（是、否）；健康证（有、无）；卫生许可证（有、无）； 2、检查意见：A、办理健康证；B、办理卫生许可证；C、其它 3、监督员（检查员）： 4、陪同检查人员： 代表人（当事人）： 签名 年 月 日
第三次检查 1、卫生情况（好、一般、差）；从业人员个人卫生（好、一般、差）；三防设施（有、无）；消毒设施（有、无）；餐具公用具洗涤设施（有、无）；熟食切配专用具（有、无）；清洁卫生（是、否）；蔬菜清洗专用池（盆）（有、无）；容量满足（是、否）；健康证（有、无）；卫生许可证（有、无）； 2、检查意见：A、办理健康证；B、办理卫生许可证；C、其它 3、监督员（检查员）： 4、陪同检查人员： 代表人（当事人）： 签名 年 月 日	第三次检查 1、卫生情况（好、一般、差）；从业人员个人卫生（好、一般、差）；三防设施（有、无）；消毒设施（有、无）；餐具公用具洗涤设施（有、无）；熟食切配专用具（有、无）；清洁卫生（是、否）；蔬菜清洗专用池（盆）（有、无）；容量满足（是、否）；健康证（有、无）；卫生许可证（有、无）； 2、检查意见：A、办理健康证；B、办理卫生许可证；C、其它 3、监督员（检查员）： 4、陪同检查人员： 代表人（当事人）： 签名 年 月 日	第三次检查 1、卫生情况（好、一般、差）；从业人员个人卫生（好、一般、差）；三防设施（有、无）；消毒设施（有、无）；餐具公用具洗涤设施（有、无）；熟食切配专用具（有、无）；清洁卫生（是、否）；蔬菜清洗专用池（盆）（有、无）；容量满足（是、否）；健康证（有、无）；卫生许可证（有、无）； 2、检查意见：A、办理健康证；B、办理卫生许可证；C、其它 3、监督员（检查员）： 4、陪同检查人员： 代表人（当事人）： 签名 年 月 日

句章大侠

作为执法文书，缺少诸多要素：生产经营单位地址，电话，法人代表（负责人）身份证明，检查时间从几点几分到几点几分？上午还是下午？检查人员亮证（执法证）？现场检查情况必须用“法言法语”来描述，以格式化的备选打勾不符合执法文书的制作原则。检查意见不能列在同一份文书上，应另行制作卫生监督检查意见书。